Etiologia, clasificarea, tabloul clinic, diagnosticul și tratamentul leucemiei mieloide acute.
conținut
Leucemia acută - un grup eterogen de clonaletulburări neoplazice ale țesutului hematopoietic, caracterizate prin incontrolabile
proliferarea, diferențierea și tulburări de acumulare în măduva osoasă și
sângele periferic a celulelor hematopoietice imature.
Leucemia acută este de 2-3% din tumorile maligne
umane. Incidența leucemiei acute este o medie de 3-5 cazuri pe
100 000 de locuitori. În 75% din cazuri, boala este diagnosticată la adulți, 25%
cazuri - la copii. Raportul mediu de leucemie acută mieloidă și limfoidă
Este 6: 1. La pacienții adulți cu vârsta de 40 de ani, 80% peste
au prezentat forme mieloide copii - 80-90% - limfoide. mediană
vârsta pacienților cu nelimfoblastnyh leucemie acută - în vârstă de 60-65 de ani, ascuțite
leucemie limfoblastică - 10 ani.
Există un factor de risc genetic al acut
leucemie mieloidă. Există un număr mare de cazuri de mesaje de familie
boala, riscul de CSB în cele mai apropiate rude ale pacientului
de trei ori mai mare. Mai multe condiții congenitale pot
crește probabilitatea de CSB. Cel mai adesea aceasta este sindromul Down, în care probabilitatea este crescută în AML
10 - 18 ori.
anumite substanțe cancerigene
(Tumora cauzatoare de agenți) pot fi considerate ca factori etiologici
LMA, cum ar fi benzina, tutun de fumat și de radiații ionizante. Cele mai importante
factor de risc este vârsta de 65 de ani.
Impactul individuale
Caracteristicile genetice ale organismului, precum și impactul asupra corpului de exogen
Factori manifestate în dezvoltarea de leucemie mieloidă acută secundară,
alcătuiesc 5-20% din toate cazurile de CSB. În special, CSB poate dezvolta
pacienți tratați anterior cu diferite regimuri de chimioterapie cu privire la
alte tumori maligne.
Prezența în etapa anterioară
ca sindrom mielodisplazic (MDS), cele mai frecvente la vârstnici
pacienți, este, de asemenea, un factor important de risc pentru combaterea spalarii banilor. antitumorală
Efectele chimioterapeutice, în special agenți de alchilare, antracicline
epipodophylotoxins și crește probabilitatea de dezvoltare a secundar
CSB / secundar MDS. Cea mai mare probabilitate de boală cade pe 3-5 an
după chimioterapie. Utilizarea combinată a terapiei / radiatii chimioterapie, de asemenea, în mod semnificativ
Aceasta crește riscul secundar CSB / MDS secundar. Trebuie remarcat faptul că secundarul
leucemii / MDS nu apar la toți pacienții tratați cu anti
tratament.
leucemie acută este
rezultatul daunelor - mutatii - in clonogenică materialului genetic
celule hematopoietice. Ca urmare a acestui lucru se întâmplă la nivel molecular
evenimente care au dus la perturbarea de control al ciclului celular, schimbarea
procesele de transcriere și producerea unui număr de proteine regulatoare cheie. maligne
Celulele din AML act mieloblaste,
incapabil de maturizare și diferențiere ca urmare afectarea
control genetic și se acumulează
în măduva osoasă. Celulele au fost clona leucemică
interfera cu activitatea celulelor normale, deplasarea acestora din măduva osoasă.
În prezent, toate ascuțite
leucemii sunt împărțite în leucemia limfoblastică acută mieloblastică și.
Clasificarea OMS a leucemiei mieloide acute este prezentat mai jos.
OMS Clasificarea de leucemie mieloidă acută
| Denumirea subspeciei | descriere |
|
CSB cu modificări genetice caracteristice |
Pacienții cu LMA subtip de obicei, niveluri ridicate de remisie si de un prognostic mai bun în comparație cu alte CSB subspecii. |
|
LMA cu displazie mai multe muguri |
această subspecie Acesta include pacienți cu un sindrom mielodisplazic prealabil (SMD) sau boala mieloproliferative (IIB) care trec în domeniul CSB. Această subspecie de CSB este mai frecventă la persoanele în vârstă și caracterizat printr-un prognostic nefavorabil. |
|
CSB și MDS asociat cu tratamentul anterior |
această subspecie LMA include pacienții care primesc himiolechenie și / sau radioterapie, după care își are originea cu LAM sau MDS. În conformitate cu aceste leucemii pot fi tipice schimbari in cromozomi, prognosticul pentru ei este de multe ori mai rău. |
|
CSB fără sub rezerva subspecia semnele enumerate |
include subtipuri CSB care nu sunt în cele de mai sus. |
Francez-american-britanic
clasificare
Clasificarea franceză-american-britanic (FAB)
Sistemul împarte AML în 8 subtipuri, M0 pe M7, bazat pe tipurile de
celule - celule albe din sange predecesorii, dar și asupra gradului de maturitate modificat
celule. Determinarea celulelor maligne se realizează pe baza
semne exterioare sub microscopie cu lumină și / sau citogenetică, identificarea
abateri care stau la baza modificărilor în cromozomi. Subtipuri diferite de LMA
prognosticul diferit și răspunsul la tratament. În ciuda avantajelor clasificării OMS,
Sistemul FAB este încă utilizat pe scară largă. Așa cum există opt subtipuri FAB
CSB.
| subspecii | nume | schimbări citogenetice |
| M0 |
diferențiate Minimally leucemie mieloidă acută |
|
| M1 |
ascuțit leucemie mieloidă fără maturarea |
|
| M2 |
ascuțit leucemie mieloidă cu maturarea granulocitelor |
t (8; 21) (q22; q22), t (6, 9) |
| M3 |
promielocitică, sau promielocitică acută leucemie (APL) |
t (15; 17) |
| M4 | ascuțit leucemie mielomonocitară |
INV (16) (p13q22), del (16q) |
| M4eo |
mielomonocitare combinate cu eozinofilie de măduvă osoasă |
INV (16) t (16; 16) |
| M5 |
monoblastny acută leucemie (M5A) sau acută leucemie monocitară (M5b) (M5b) |
del (11q), t (9; 11), t (11; 19) |
| M6 |
eritroide acută leucemii, inclusiv leucemie hematiilor (M6A) și foarte rare pură eritrocitară leucemie (M6b) |
|
| M7 |
ascuțit leucemie megacaryoblastic |
t (1; 22) |
| M8 |
bazofile acută leucozei |
tablou clinic
Tabloul clinic al leucemiilor acute este determinată de severitatea
sindroame principale:
-
Anemic - scăderea nivelului hemoglobinei și
numărul de eritrocite, care se manifestă
slăbiciune, scăderea de performanță, somnolență, simptome
insuficiență cardiacă, ritm cardiac,
slăbiciune, dificultăți de respirație, de culoare a pielii și a mucoaselor, ortostatică
hipotensiune arterială, angină pectorală și infarctul miocardic secundar, intermitent
claudicație, insuficiență respiratorie clinică la pacienții cu hepatită cronică
bolile bronhopulmonare (BPOC). -
Granulotsitopenicheskogo - complicații infecțioase,
cauzată de scăderea numărului de granulocite din sânge, iar temperaturile ridicate apare intoxicație și
clinica locala (angina necrotică, stomatită ulceroasă, osteomielită
maxilarului după extracția dentară) sau generalizate (septicemie, endocardită infecțioasă)
cele mai multe infectii bacteriene. -
hemoragic
- Sângerare la nivelul pielii și sângerarea membranelor mucoase, nazale și gingivale,
gastro-intestinale și sângerări renale, hemoragii uterine, a crescut
sângerare în timpul procedurilor chirurgicale. -
prolific
- Limfadenopatie, splenomegalie, hepatomegalie, gingivita hiperplazică,
dureri osoase, disfuncții ale nervilor cranieni, dureri de cap, neclară
vedere, generală și neurologice focale
simptome, dureri de cap, priapism. -
intoxicație
- Slăbiciune, pierderea poftei de mâncare, scădere în greutate, transpirație.
Diagnosticul de leucemie acută
în primul rând
Este un pas în diagnosticul
Analiza clinică a sângelui prin prelevarea unei probe de sânge dintr-o venă. Proba de sânge
Se determină numărul de celule sanguine (eritrocite, leucocite și subtipurile acestora, și
și trombocite). Atunci când se detectează în analiza clinică a sângelui pentru mai mult de 20%
Celulele blastice pot fi diagnosticate cu leucemie acută.- la
lipsa de sânge suficient pentru cantitatea de diagnostic de explozii, precum și
scopul exact al verificării diagnosticului prin utilizarea unor metode suplimentare
Cercetare infatisata tinandu-biopsie de măduvă osoasă de aspirație.
Examinarea măduvei osoase include studiul aspiratul de măduvă osoasă
(Analiza citologie mielogrammy-), în cazuri rare, o trepanobiopsy
măduvă osoasă pentru examenul histologic al măduvei osoase. - В
Ca metode de cercetare suplimentare pentru a determina versiunea unei acute
leucemie si a markerilor de prognostic este condus de:
-
Citochimici
studiu (mieloperiksidaza, esteraza, glicogen) -
citogenetică
cercetare - identificarea anomaliilor cromozomiale, cum ar fi lipsă sau
cromozom suplimentar in celulele maduvei osoase prin analiza standard
sau metoda metafază FISH
(fluorescenţă
hibridizare in situ
situ - Metoda bazată pe capacitatea
ADN-ul cromozomial (țintă), în anumite condiții de legare cu mici
Secvențele de ADN (sonde), care sunt complementare acestui ADN cromozomial. la
Aderarea la sonda produce o substanta fluorescenta analiza ADN-ul
Locul de amplasare de celule în celule interfazice). Rezultatele citogenetice
de cercetare este o valoare de diagnostic si de prognostic.
| rezultat | deviații | 5 ani de supravietuire | recidiva |
| favorabil |
t (8; 21), t (15; 17), inv (16) |
70% | 33% |
| satisfăcător |
nu a relevat, +8, +21, +22, del (7q), del (9q), încălcări ale 11q23, toate celelalte modificări structurale sau numerice |
48% | 50% |
-
Moleculară-biologice
de cercetare (cercetare genetica este realizat pentru a identifica specificul
mutații care pot influența rezultatul bolii - cum ar fi, FLT3-tirozină, gena CD117 pentru sinteza receptorilor de răspundere
stem de creștere a celulelor factorului c-KIT, gene Cebra,
BAALC, ERG, NPM1. -
studiu
asupra celulelor tumorale, antigene de diferențiere (CD) prin citometrie de flux (imunofenotipare).
Mai târziu, la pacienții cu acută
leucemie prin masuratori repetate ale maduvei osoase la
determina efectul tratamentului, remisia completă și etapa de proces
(Remisia, stabilizare, progresie).
stadiul clinic și de fază a bolii
-
Primar-activă
etapa - intervalul de timp dintre primele manifestări clinice
diagnosticarea bolii si realizarea primei remisiune completă -
total
clinice și hematologic remitere - numărul de explozii în mielograma
Scăderi mai mici de 5%, nu vnekostnomozgovye focarele leucemice
leziuni, în timp ce nu trebuie sa existe celule blastice în sângele periferic,
numărului de trombocite din 100 x 109 / L 2,5 x leucocite
109 / l, granulocite 1,0 x
109 / l, concentrația de hemoglobină 100 g / l.
Recent, am introdus conceptul de citogenetice și moleculare biologice
remisie. -
etapă
Boala minimă reziduală (reziduală). -
recidiva
boală (măduvă osoasă, vnekostnomozgovoy). -
terminal
etapă.
tratament
Înainte de tratament se realizează o clinică completă
sondaj pacient pentru a evalua starea de comorbiditate
cardiovascular, respirator, genito-urinar, sistemului nervos central.
Acesta include un plin biohiichesky hemograma, coagulare, screening-ul pentru
hepatita B și C, HIV, virusurile herpetice grup. cu ultrasunete
abdominale cu raze X a issledoaanie pieptului / calculator
tomografie toracică, ECG / ecocardiografie, CT / RMN a capului, inspecție
neurolog, oftalmolog, etc. Tot ceea ce este necesar pentru alegerea corectă a tratamentului și
prevenirea complicațiilor.
terapii
pacienții cu LMA depind de tipul bolii, factorii de prognostic, vârsta
pacient și patologie concomitentă și pot fi împărțite în
potential terapii de vindecare si de ingrijire de sustinere.
suportiv și
terapie simptomatică
bază
Tratamentul de CSB este de ingrijire de sustinere, care include tratamentul infecțiilor intercurente, acid urină
diateză, terapia de substituție, a componentelor sanguine, precum și tratamentul
comorbiditate.
La inima
Tratamentul de intretinere a pacientilor cu MDS este terapia de substituție
Componentele sanguine. La pacienții cu risc scăzut de LMA anemia poate fi
de bază clinică problemă semnificativă. terapia de substituție
Aceasta ameliorează simptomele anemiei și, prin urmare, este o metodă importantă de tratament.
frecvență
transfuzie depinde de pacient, severitatea anemiei, precum și
comorbidități, în special în mare nevoie de transfuzie de componente
sânge cu dezvoltarea de sangerare la un pacient. Rezultatul terapiei de substituție
Este de a crește nivelul de hemoglobină, care, studiile arată,
Ea are o corelație pozitivă cu calitatea indexului vieții.
transfuzie
trombocitele deținute în acele cazuri în care numărul de trombocite
foarte scăzut și / sau există viața în pericol sângerare. Odată cu dezvoltarea
tulburări (tulburări ale sistemului de coagulare a sângelui, cum ar fi reducerea hemoragiei
fibrinogen sau protrombina factori complecși) se efectuează de înlocuire
Componente pentru terapie sau plasma sanguină
preparty recombinant (NovoSeven, protrombopleks etc.)
Potential terapii de vindecare
-
Pentru a controla simptomele CSB boala sau vindecarea utilizate la pacienții mai tineri
chimioterapie intensiva pentru a distruge clona mai anormală
celule si pentru a atinge remisie pe termen lung. Această metodă de tratament a
efecte adverse semnificative, cum ar fi căderea părului, apariția stomatitei
gurii, greață, vărsături, aspectul scaune apoase. În plus, aceste laterale
fenomene, chimioterapie si are efecte adverse asupra normale
Celulele care au nevoie de o lungă ședere într-un hematologică
departament. In acest moment, pacientul a produs transfuzii de globule roșii și
trombocite, numit antibacterieni pentru a combate
infecție. În cazul în care chimioterapia de inducție asigură un control adecvat asupra
celule anormale (remisie), restabilirea normală
celule sanguine pentru a incepe in cateva saptamani. Cu toate acestea, chiar și în cazurile
tratarea cu succes a bolii poate veni înapoi - se repete. - singurii
un tratament cunoscut care poate vindeca majoritatea pacienților cu LAM,
Este transplantul alogen (donor) stem hematopoietice
celule. Trebuie să se țină seama de faptul că aceasta este o procedură complicată asociată cu riscul de
complicații precoce și tardive. Rezultatul tratamentului depinde de gradul de compatibilitate pacient (HLA-compatibil) donator și
(Destinatar), precum și disponibilitatea celulelor donoare adecvate (prezența
frați compatibili sânge și / sau surori, disponibilitatea băncii donatoare). prin urmare
Astfel, există indicații stricte și contraindicații pentru acest tip de tratament:
Este potrivit pentru acele cazuri în care pacienții sunt capabili să se miște
Transplantul de celule stem si au un donator adecvat si a raspuns la chimioterapie. - studiu
mecanisme pentru dezvoltarea SMD / LMA secundară efectuate în ultimii ani a demonstrat,
că această boală se caracterizează prin hipermetilarea regiunii promotor
oncosupresoare unor gene, ceea ce duce la "tăcerea" a acestor gene si
proliferarea celulelor tumorale și de transformare în domeniul CSB. Pe baza acestor cunoștințe
așa-numiții agenți hypomethylating au fost dezvoltate care facilitează
hypomethylation a ADN-ului, provocând expresia anterior "off" gene.
În mai 2004, Oficiul
US Food and Drug (Food and Drug Administration Administranion, FDA) a acordat permisiunea pentru utilizarea
azacitidinã injectabil (Vaydaza) pentru tratarea tuturor tipurilor de IBC. În Rusia,
medicamentul a fost aprobat pentru utilizare în 2010, inclusiv pentru tratamentul atat MDS si combaterea spalarii banilor. Rezultatele au aratat ca
azacitidină se extinde in mod semnificativ durata de viață a pacienților cu leucemie mieloidă acută,
care nu este prezentat tulpină / transplant intens
chimioterapie. Cercetarile arata ca rata de supravietuire a pacientilor cu LAM fara tratament modern, este de 1,6
luni, în timp ce speranța de viață crește azacitidină în domeniul CSB
11.1 luni, având o favorabil
profil de siguranță. Mai mult decât atât,
de droguri, cu o pregătire suficientă a personalului medical, poate
aplicat ca un ambulatoriu.
În conformitate cu protocoalele acceptate în Rusia, tratamentul pacienților cu LMA care nu au avut
potrivit pentru intensiv
chimioterapie și LMA secundară efectuate cu doze mici de citarabină, și / sau
folosind terapia de întreținere [1]. o astfel de terapie
Acesta îmbunătățește calitatea vieții pacienților, dar nu-și prelungi viața lor
în comparație cu istoria naturală a bolii. In timp ce utilizarea
azacitidină la acești pacienți se pot schimba în mod dramatic cursul
Boala (Tabelul 1).
masă
1. medie de supraviețuire generală pentru pacienții cu LMA, în funcție de tratament (indirect
comparativele).
| fără tratament | terapia de întreținere | citarabină în doză mică | azacitidină | |
|
CSB este inclusiv CSB cu numărul de blaști în mielograma 20-30% |
1.6 | 13.4 | 17.0 | 24,5 |
Valoarea mediana a supravietuirii pacientilor cu LMA (20-30% blaști)
primirea azacytidine, aceasta crește la 24,5 luni. În acest grup diferențele
Terapia de intretinere azacitidină cu grupuri și citarabina în doză mică
semnificativă statistic (p = 0,045), indiferent de vârstă sau de cariotip, și
luni suplimentare de viață până la 11,1 și 7,5, respectiv (mediana
supraviețuirea în grupul de întreținere este egal cu 13,4, iar în grupa mică
doza citarabina - 17,0 luni) (faza a III-a analizei datelor studiului AZA-001) [2]. După 2 ani, 50,8% erau în viață în grupul de pacienți
azacytidine, care este de 2 ori mai mare decât într-un grup de comparatie (26,2%). pentru
Comparați - pacienții cu LAM care nu primesc tratamentul curent (naturale
boala) mor in termen de 7 săptămâni de la diagnostic.
Pentru pacienții cu LAM care nu sunt
prezinta chimioterapie intensiva / transplant de celule stem, tratament
azacitidinã poate fi singurul mijloc de prelungire a vieții și
ajutând atinge remisie de durată. In grupul de studiu răspunsul la tratament azacitidină AZA- 001
(criterii IWG
2000) a ajuns la 29% dintre pacienți (răspuns complet și parțial), 49% - realizat
îmbunătățire a hematologică. Diferentele cu grupuri de comparație ( "întreținere
terapie, "" citarabina doze mici ") sunt semnificative din punct de vedere statistic (12% și respectiv 5, 31 și 25%
respectiv). Timpul până la progresia bolii a fost de 14.1 luni
grup "azacitidină" și 8,8 luni în grupul de control (p = 0.047). durată
răspuns hematologic a fost egal cu 13,6 luni, comparativ cu azacitidină
5,2 luni pentru terapia tradițională (p = 0,002).
Pacienții cu SMD și LAM tratați
Terapia azacitidinã a existat o probabilitate mai mare de independență față
transfuzii RBC: 45% dintre pacienți a devenit independent de
transfuzii, în timp ce modurile tradiționale - doar 11% (p <0,0001).
Astfel, tratamentul Azacytidine pacientii cu LMA (20-30% blaști)
nu numai însoțită de o speranță de viață mai mare și de ansamblu
frecventa comparativ cu terapia de întreținere remisiune și citarabina doze mici,
dar rate mai mari de îmbunătățire și de independență față de hematologică
transfuzii. Pacienții cu risc crescut de terapie azacitidină MDS
însoțită de o creștere a timpului de transformare a LAM (17,8 luni fata de 11,5 luni, p <0,001).
Azacitidină este inclus în protocoalele de tratament internaționale
pacienții cu sindrom mielodisplazic și LMA la pacienții cu vârsta peste 60 de ani.
Statele Unite ale Americii: în ghidurile de tratament ale CSB Naționale
Rețeaua de oncologie (național Rac cuprinzător rețea. NCCN. Statele Unite ale Americii) (2010) azacitidină recomandat pentru utilizare în
pacienții cu vârsta peste 60 de ani, care nu sunt candidati pentru doze mari
chimioterapie. Recomandările sunt oferite cu un nivel ridicat de probe.
K
Reacțiile adverse de grad 3-4, în curs de dezvoltare în timpul tratamentului cu azacitidină,
include hematologică (71,4%), inclusiv trombocitopenie (85%), neutropenie
(91%) și anemie (5
