leucemie mieloidă acută

conținut

  • OMS Clasificarea de leucemie mieloidă acută
  • Clasificarea franceză-american-britanic
  • tablou clinic
  • Diagnosticul de leucemie acută
  • stadiul clinic și de fază a bolii
  • tratament


  • leucemie mieloidă acutăLeucemia acută - un grup eterogen de clonale
    tulburări neoplazice ale țesutului hematopoietic, caracterizate prin incontrolabile
    proliferarea, diferențierea și tulburări de acumulare în măduva osoasă și
    sângele periferic a celulelor hematopoietice imature.

    Leucemia acută este de 2-3% din tumorile maligne
    umane. Incidența leucemiei acute este o medie de 3-5 cazuri pe
    100 000 de locuitori. În 75% din cazuri, boala este diagnosticată la adulți, 25%
    cazuri - la copii. Raportul mediu de leucemie acută mieloidă și limfoidă
    Este 6: 1. La pacienții adulți cu vârsta de 40 de ani, 80% peste
    au prezentat forme mieloide copii - 80-90% - limfoide. mediană
    vârsta pacienților cu nelimfoblastnyh leucemie acută - în vârstă de 60-65 de ani, ascuțite
    leucemie limfoblastică - 10 ani.

    Există un factor de risc genetic al acut
    leucemie mieloidă. Există un număr mare de cazuri de mesaje de familie
    boala, riscul de CSB în cele mai apropiate rude ale pacientului
    de trei ori mai mare. Mai multe condiții congenitale pot
    crește probabilitatea de CSB. Cel mai adesea aceasta este sindromul Down, în care probabilitatea este crescută în AML
    10 - 18 ori.

    anumite substanțe cancerigene
    (Tumora cauzatoare de agenți) pot fi considerate ca factori etiologici
    LMA, cum ar fi benzina, tutun de fumat și de radiații ionizante. Cele mai importante
    factor de risc este vârsta de 65 de ani.

    Impactul individuale
    Caracteristicile genetice ale organismului, precum și impactul asupra corpului de exogen
    Factori manifestate în dezvoltarea de leucemie mieloidă acută secundară,
    alcătuiesc 5-20% din toate cazurile de CSB. În special, CSB poate dezvolta
    pacienți tratați anterior cu diferite regimuri de chimioterapie cu privire la
    alte tumori maligne.

    Prezența în etapa anterioară
    ca sindrom mielodisplazic (MDS), cele mai frecvente la vârstnici
    pacienți, este, de asemenea, un factor important de risc pentru combaterea spalarii banilor. antitumorală
    Efectele chimioterapeutice, în special agenți de alchilare, antracicline
    epipodophylotoxins și crește probabilitatea de dezvoltare a secundar
    CSB / secundar MDS. Cea mai mare probabilitate de boală cade pe 3-5 an
    după chimioterapie. Utilizarea combinată a terapiei / radiatii chimioterapie, de asemenea, în mod semnificativ
    Aceasta crește riscul secundar CSB / MDS secundar. Trebuie remarcat faptul că secundarul
    leucemii / MDS nu apar la toți pacienții tratați cu anti
    tratament.

    leucemie acută este
    rezultatul daunelor - mutatii - in clonogenică materialului genetic
    celule hematopoietice. Ca urmare a acestui lucru se întâmplă la nivel molecular
    evenimente care au dus la perturbarea de control al ciclului celular, schimbarea
    procesele de transcriere și producerea unui număr de proteine ​​regulatoare cheie. maligne
    Celulele din AML act mieloblaste,
    incapabil de maturizare și diferențiere ca urmare afectarea
    control genetic și se acumulează
    în măduva osoasă. Celulele au fost clona leucemică
    interfera cu activitatea celulelor normale, deplasarea acestora din măduva osoasă.

    În prezent, toate ascuțite
    leucemii sunt împărțite în leucemia limfoblastică acută mieloblastică și.
    Clasificarea OMS a leucemiei mieloide acute este prezentat mai jos.



    OMS Clasificarea de leucemie mieloidă acută

    Denumirea subspeciei descriere
    CSB cu
    modificări genetice caracteristice
    • CSB
      o translocație între cromozomi 8 și 21 [t (8; 21)] (ICD-O
      9896/3); RUNX1 / RUNX1T1
    • CSB
      inversiuni în cromozomul 16 [inv (16)] (ICD-O
      9871/3); CBFB / MYH11
    • CSB
      o translocație între cromozomi 15 și 17 [t (15; 17)] (ICD-O
      9866/3); ARRK; PML-
      proteină

    Pacienții cu LMA subtip
    de obicei, niveluri ridicate de remisie si de un prognostic mai bun în comparație cu alte CSB
    subspecii.
    LMA cu displazie
    mai multe muguri
    această subspecie
    Acesta include pacienți cu un sindrom mielodisplazic prealabil (SMD)
    sau boala mieloproliferative (IIB)
    care trec în domeniul CSB. Această subspecie de CSB este mai frecventă la persoanele în vârstă și
    caracterizat printr-un prognostic nefavorabil.
    CSB și
    MDS asociat cu tratamentul anterior
    această subspecie
    LMA include pacienții care primesc himiolechenie și / sau radioterapie, după
    care își are originea cu LAM sau MDS. În conformitate cu aceste leucemii pot fi tipice
    schimbari in cromozomi, prognosticul pentru ei este de multe ori mai rău.
    CSB fără
    sub rezerva subspecia semnele enumerate
    include
    subtipuri CSB care nu sunt în cele de mai sus.



    Francez-american-britanic
    clasificare

    Clasificarea franceză-american-britanic (FAB)
    Sistemul împarte AML în 8 subtipuri, M0 pe M7, bazat pe tipurile de
    celule - celule albe din sange predecesorii, dar și asupra gradului de maturitate modificat
    celule. Determinarea celulelor maligne se realizează pe baza
    semne exterioare sub microscopie cu lumină și / sau citogenetică, identificarea
    abateri care stau la baza modificărilor în cromozomi. Subtipuri diferite de LMA
    prognosticul diferit și răspunsul la tratament. În ciuda avantajelor clasificării OMS,
    Sistemul FAB este încă utilizat pe scară largă. Așa cum există opt subtipuri FAB
    CSB.

    subspecii nume schimbări citogenetice
    M0 diferențiate Minimally
    leucemie mieloidă acută
    M1 ascuțit
    leucemie mieloidă fără maturarea
    M2 ascuțit
    leucemie mieloidă cu maturarea granulocitelor
    t (8; 21) (q22; q22),
    t (6, 9)
    M3 promielocitică,
    sau promielocitică acută
    leucemie (APL)
    t (15; 17)
    M4 ascuțit
    leucemie mielomonocitară
    INV (16) (p13q22),
    del (16q)
    M4eo mielomonocitare
    combinate cu eozinofilie de măduvă osoasă
    INV (16)
    t (16; 16)
    M5 monoblastny acută
    leucemie (M5A) sau acută
    leucemie monocitară (M5b) (M5b)
    del (11q),
    t (9; 11), t (11; 19)
    M6 eritroide acută
    leucemii, inclusiv leucemie hematiilor (M6A) și foarte rare pură
    eritrocitară leucemie (M6b)
    M7 ascuțit
    leucemie megacaryoblastic
    t (1; 22)
    M8 bazofile acută
    leucozei



    tablou clinic

    Tabloul clinic al leucemiilor acute este determinată de severitatea
    sindroame principale:

    • Anemic - scăderea nivelului hemoglobinei și
      numărul de eritrocite, care se manifestă
      slăbiciune, scăderea de performanță, somnolență, simptome
      insuficiență cardiacă, ritm cardiac,
      slăbiciune, dificultăți de respirație, de culoare a pielii și a mucoaselor, ortostatică
      hipotensiune arterială, angină pectorală și infarctul miocardic secundar, intermitent
      claudicație, insuficiență respiratorie clinică la pacienții cu hepatită cronică
      bolile bronhopulmonare (BPOC).
    • Granulotsitopenicheskogo - complicații infecțioase,
      cauzată de scăderea numărului de granulocite din sânge, iar temperaturile ridicate apare intoxicație și
      clinica locala (angina necrotică, stomatită ulceroasă, osteomielită
      maxilarului după extracția dentară) sau generalizate (septicemie, endocardită infecțioasă)
      cele mai multe infectii bacteriene.
    • hemoragic
      - Sângerare la nivelul pielii și sângerarea membranelor mucoase, nazale și gingivale,
      gastro-intestinale și sângerări renale, hemoragii uterine, a crescut
      sângerare în timpul procedurilor chirurgicale.
    • prolific
      - Limfadenopatie, splenomegalie, hepatomegalie, gingivita hiperplazică,
      dureri osoase, disfuncții ale nervilor cranieni, dureri de cap, neclară
      vedere, generală și neurologice focale
      simptome, dureri de cap, priapism.
    • intoxicație
      - Slăbiciune, pierderea poftei de mâncare, scădere în greutate, transpirație.



    Diagnosticul de leucemie acută

    1. leucemie mieloidă acutăîn primul rând
      Este un pas în diagnosticul
      Analiza clinică a sângelui prin prelevarea unei probe de sânge dintr-o venă. Proba de sânge
      Se determină numărul de celule sanguine (eritrocite, leucocite și subtipurile acestora, și
      și trombocite). Atunci când se detectează în analiza clinică a sângelui pentru mai mult de 20%
      Celulele blastice pot fi diagnosticate cu leucemie acută.
    2. la
      lipsa de sânge suficient pentru cantitatea de diagnostic de explozii, precum și
      scopul exact al verificării diagnosticului prin utilizarea unor metode suplimentare
      Cercetare infatisata tinandu-biopsie de măduvă osoasă de aspirație.
      Examinarea măduvei osoase include studiul aspiratul de măduvă osoasă
      (Analiza citologie mielogrammy-), în cazuri rare, o trepanobiopsy
      măduvă osoasă pentru examenul histologic al măduvei osoase.
    3. В
      Ca metode de cercetare suplimentare pentru a determina versiunea unei acute
      leucemie si a markerilor de prognostic este condus de:
    • Citochimici
      studiu (mieloperiksidaza, esteraza, glicogen)
    • citogenetică
      cercetare - identificarea anomaliilor cromozomiale, cum ar fi lipsă sau
      cromozom suplimentar in celulele maduvei osoase prin analiza standard
      sau metoda metafază FISH
      (fluorescenţă
      hibridizare in situ
      situ - Metoda bazată pe capacitatea
      ADN-ul cromozomial (țintă), în anumite condiții de legare cu mici
      Secvențele de ADN (sonde), care sunt complementare acestui ADN cromozomial. la
      Aderarea la sonda produce o substanta fluorescenta analiza ADN-ul
      Locul de amplasare de celule în celule interfazice). Rezultatele citogenetice
      de cercetare este o valoare de diagnostic si de prognostic.
    rezultat deviații 5 ani de supravietuire recidiva
    favorabil t (8; 21),
    t (15; 17), inv (16)
    70% 33%
    satisfăcător nu
    a relevat, +8, +21, +22, del (7q), del (9q), încălcări ale 11q23, toate celelalte
    modificări structurale sau numerice
    48% 50%
    • Moleculară-biologice
      de cercetare (cercetare genetica este realizat pentru a identifica specificul
      mutații care pot influența rezultatul bolii - cum ar fi, FLT3-tirozină, gena CD117 pentru sinteza receptorilor de răspundere
      stem de creștere a celulelor factorului c-KIT, gene Cebra,
      BAALC, ERG, NPM1.
    • studiu
      asupra celulelor tumorale, antigene de diferențiere (CD) prin citometrie de flux (imunofenotipare).

    Mai târziu, la pacienții cu acută
    leucemie prin masuratori repetate ale maduvei osoase la
    determina efectul tratamentului, remisia completă și etapa de proces
    (Remisia, stabilizare, progresie).



    stadiul clinic și de fază a bolii

    • Primar-activă
      etapa - intervalul de timp dintre primele manifestări clinice
      diagnosticarea bolii si realizarea primei remisiune completă
    • total
      clinice și hematologic remitere - numărul de explozii în mielograma
      Scăderi mai mici de 5%, nu vnekostnomozgovye focarele leucemice
      leziuni, în timp ce nu trebuie sa existe celule blastice în sângele periferic,
      numărului de trombocite din 100 x 109 / L 2,5 x leucocite
      109 / l, granulocite 1,0 x
      109 / l, concentrația de hemoglobină 100 g / l.
      Recent, am introdus conceptul de citogenetice și moleculare biologice
      remisie.
    • etapă
      Boala minimă reziduală (reziduală).
    • recidiva
      boală (măduvă osoasă, vnekostnomozgovoy).
    • terminal
      etapă.



    tratament

    Înainte de tratament se realizează o clinică completă
    sondaj pacient pentru a evalua starea de comorbiditate
    cardiovascular, respirator, genito-urinar, sistemului nervos central.
    Acesta include un plin biohiichesky hemograma, coagulare, screening-ul pentru
    hepatita B și C, HIV, virusurile herpetice grup. cu ultrasunete
    abdominale cu raze X a issledoaanie pieptului / calculator
    tomografie toracică, ECG / ecocardiografie, CT / RMN a capului, inspecție
    neurolog, oftalmolog, etc. Tot ceea ce este necesar pentru alegerea corectă a tratamentului și
    prevenirea complicațiilor.

    terapii
    pacienții cu LMA depind de tipul bolii, factorii de prognostic, vârsta
    pacient și patologie concomitentă și pot fi împărțite în
    potential terapii de vindecare si de ingrijire de sustinere.


    suportiv și
    terapie simptomatică

    bază
    Tratamentul de CSB este de ingrijire de sustinere, care include tratamentul infecțiilor intercurente, acid urină
    diateză, terapia de substituție, a componentelor sanguine, precum și tratamentul
    comorbiditate.

    La inima
    Tratamentul de intretinere a pacientilor cu MDS este terapia de substituție
    Componentele sanguine. La pacienții cu risc scăzut de LMA anemia poate fi
    de bază clinică problemă semnificativă. terapia de substituție
    Aceasta ameliorează simptomele anemiei și, prin urmare, este o metodă importantă de tratament.

    frecvență
    transfuzie depinde de pacient, severitatea anemiei, precum și
    comorbidități, în special în mare nevoie de transfuzie de componente
    sânge cu dezvoltarea de sangerare la un pacient. Rezultatul terapiei de substituție
    Este de a crește nivelul de hemoglobină, care, studiile arată,
    Ea are o corelație pozitivă cu calitatea indexului vieții.

    transfuzie
    trombocitele deținute în acele cazuri în care numărul de trombocite
    foarte scăzut și / sau există viața în pericol sângerare. Odată cu dezvoltarea
    tulburări (tulburări ale sistemului de coagulare a sângelui, cum ar fi reducerea hemoragiei
    fibrinogen sau protrombina factori complecși) se efectuează de înlocuire
    Componente pentru terapie sau plasma sanguină
    preparty recombinant (NovoSeven, protrombopleks etc.)


    Potential terapii de vindecare

    1. leucemie mieloidă acutăPentru a controla simptomele CSB boala sau vindecarea utilizate la pacienții mai tineri
      chimioterapie intensiva pentru a distruge clona mai anormală
      celule si pentru a atinge remisie pe termen lung. Această metodă de tratament a
      efecte adverse semnificative, cum ar fi căderea părului, apariția stomatitei
      gurii, greață, vărsături, aspectul scaune apoase. În plus, aceste laterale
      fenomene, chimioterapie si are efecte adverse asupra normale
      Celulele care au nevoie de o lungă ședere într-un hematologică
      departament. In acest moment, pacientul a produs transfuzii de globule roșii și
      trombocite, numit antibacterieni pentru a combate
      infecție. În cazul în care chimioterapia de inducție asigură un control adecvat asupra
      celule anormale (remisie), restabilirea normală
      celule sanguine pentru a incepe in cateva saptamani. Cu toate acestea, chiar și în cazurile
      tratarea cu succes a bolii poate veni înapoi - se repete.
    2. singurii
      un tratament cunoscut care poate vindeca majoritatea pacienților cu LAM,
      Este transplantul alogen (donor) stem hematopoietice
      celule. Trebuie să se țină seama de faptul că aceasta este o procedură complicată asociată cu riscul de
      complicații precoce și tardive. Rezultatul tratamentului depinde de gradul de compatibilitate pacient (HLA-compatibil) donator și
      (Destinatar), precum și disponibilitatea celulelor donoare adecvate (prezența
      frați compatibili sânge și / sau surori, disponibilitatea băncii donatoare). prin urmare
      Astfel, există indicații stricte și contraindicații pentru acest tip de tratament:
      Este potrivit pentru acele cazuri în care pacienții sunt capabili să se miște
      Transplantul de celule stem si au un donator adecvat si a raspuns la chimioterapie.
    3. studiu
      mecanisme pentru dezvoltarea SMD / LMA secundară efectuate în ultimii ani a demonstrat,
      că această boală se caracterizează prin hipermetilarea regiunii promotor
      oncosupresoare unor gene, ceea ce duce la "tăcerea" a acestor gene si
      proliferarea celulelor tumorale și de transformare în domeniul CSB. Pe baza acestor cunoștințe
      așa-numiții agenți hypomethylating au fost dezvoltate care facilitează
      hypomethylation a ADN-ului, provocând expresia anterior "off" gene.

    În mai 2004, Oficiul
    US Food and Drug (Food and Drug Administration Administranion, FDA) a acordat permisiunea pentru utilizarea
    azacitidinã injectabil (Vaydaza) pentru tratarea tuturor tipurilor de IBC. În Rusia,
    medicamentul a fost aprobat pentru utilizare în 2010, inclusiv pentru tratamentul atat MDS si combaterea spalarii banilor. Rezultatele au aratat ca
    azacitidină se extinde in mod semnificativ durata de viață a pacienților cu leucemie mieloidă acută,
    care nu este prezentat tulpină / transplant intens
    chimioterapie. Cercetarile arata ca rata de supravietuire a pacientilor cu LAM fara tratament modern, este de 1,6
    luni, în timp ce speranța de viață crește azacitidină în domeniul CSB
    11.1 luni, având o favorabil
    profil de siguranță. Mai mult decât atât,
    de droguri, cu o pregătire suficientă a personalului medical, poate
    aplicat ca un ambulatoriu.

    În conformitate cu protocoalele acceptate în Rusia, tratamentul pacienților cu LMA care nu au avut
    potrivit pentru intensiv
    chimioterapie și LMA secundară efectuate cu doze mici de citarabină, și / sau
    folosind terapia de întreținere [1]. o astfel de terapie
    Acesta îmbunătățește calitatea vieții pacienților, dar nu-și prelungi viața lor
    în comparație cu istoria naturală a bolii. In timp ce utilizarea
    azacitidină la acești pacienți se pot schimba în mod dramatic cursul
    Boala (Tabelul 1).

    masă
    1. medie de supraviețuire generală pentru pacienții cu LMA, în funcție de tratament (indirect
    comparativele).

    fără tratament terapia de întreținere citarabină în doză mică azacitidină
    CSB este
    inclusiv
    CSB cu
    numărul de blaști în mielograma 20-30%
    1.6 13.4 17.0 24,5

    Valoarea mediana a supravietuirii pacientilor cu LMA (20-30% blaști)
    primirea azacytidine, aceasta crește la 24,5 luni. În acest grup diferențele
    Terapia de intretinere azacitidină cu grupuri și citarabina în doză mică
    semnificativă statistic (p = 0,045), indiferent de vârstă sau de cariotip, și
    luni suplimentare de viață până la 11,1 și 7,5, respectiv (mediana
    supraviețuirea în grupul de întreținere este egal cu 13,4, iar în grupa mică
    doza citarabina - 17,0 luni) (faza a III-a analizei datelor studiului AZA-001) [2]. După 2 ani, 50,8% erau în viață în grupul de pacienți
    azacytidine, care este de 2 ori mai mare decât într-un grup de comparatie (26,2%). pentru
    Comparați - pacienții cu LAM care nu primesc tratamentul curent (naturale
    boala) mor in termen de 7 săptămâni de la diagnostic.

    leucemie mieloidă acutăPentru pacienții cu LAM care nu sunt
    prezinta chimioterapie intensiva / transplant de celule stem, tratament
    azacitidinã poate fi singurul mijloc de prelungire a vieții și
    ajutând atinge remisie de durată. In grupul de studiu răspunsul la tratament azacitidină AZA- 001
    (criterii IWG
    2000) a ajuns la 29% dintre pacienți (răspuns complet și parțial), 49% - realizat
    îmbunătățire a hematologică. Diferentele cu grupuri de comparație ( "întreținere
    terapie, "" citarabina doze mici ") sunt semnificative din punct de vedere statistic (12% și respectiv 5, 31 și 25%
    respectiv). Timpul până la progresia bolii a fost de 14.1 luni
    grup "azacitidină" și 8,8 luni în grupul de control (p = 0.047). durată
    răspuns hematologic a fost egal cu 13,6 luni, comparativ cu azacitidină
    5,2 luni pentru terapia tradițională (p = 0,002).

    Pacienții cu SMD și LAM tratați
    Terapia azacitidinã a existat o probabilitate mai mare de independență față
    transfuzii RBC: 45% dintre pacienți a devenit independent de
    transfuzii, în timp ce modurile tradiționale - doar 11% (p <0,0001).

    Astfel, tratamentul Azacytidine pacientii cu LMA (20-30% blaști)
    nu numai însoțită de o speranță de viață mai mare și de ansamblu
    frecventa comparativ cu terapia de întreținere remisiune și citarabina doze mici,
    dar rate mai mari de îmbunătățire și de independență față de hematologică
    transfuzii. Pacienții cu risc crescut de terapie azacitidină MDS
    însoțită de o creștere a timpului de transformare a LAM (17,8 luni fata de 11,5 luni, p <0,001).

    Azacitidină este inclus în protocoalele de tratament internaționale
    pacienții cu sindrom mielodisplazic și LMA la pacienții cu vârsta peste 60 de ani.

    Statele Unite ale Americii: în ghidurile de tratament ale CSB Naționale
    Rețeaua de oncologie (național Rac cuprinzător rețea. NCCN. Statele Unite ale Americii) (2010) azacitidină recomandat pentru utilizare în
    pacienții cu vârsta peste 60 de ani, care nu sunt candidati pentru doze mari
    chimioterapie. Recomandările sunt oferite cu un nivel ridicat de probe.

    K
    Reacțiile adverse de grad 3-4, în curs de dezvoltare în timpul tratamentului cu azacitidină,
    include hematologică (71,4%), inclusiv trombocitopenie (85%), neutropenie
    (91%) și anemie (5

    Lasă un răspuns